Riesgo reproductivo preconcepcional: análisis de su comportamiento en tres consultorios médicos (página 2)

Para dar cumplimiento a los objetivos propuestos se
realizó un estudio descriptivo, de corte transversal.
El universo de estudio estuvo
constituido por 412 mujeres en edad fértil de 15 a 49
años, pertenecientes a 3 consultorios del Médico y
Enfermera de Familia, del GBT C, seleccionados
en forma aleatoria simple, en el Policlínico Docente "Plaza
de la Revolución", en el
período comprendido entre enero de 2002 a enero de 2004.

Se revisaron historias clínicas individuales (HCI), las
de salud familiar (HSF), las
tarjetas de control de RRPC, y las historias
clínicas obstétricas (HCO) de aquellas mujeres
embarazadas captadas que tuvieron su parto dentro del período
de estudio. Las variables de interés fueron registradas
en una encuesta diseñada al
efecto (anexo).

Como criterios de inclusión en la investigación se tuvo
en cuenta que se tratara de mujeres en edad fértil (entre 15
y 49 años de edad); que existiera registro en la HCI, en la HSF,
y/o en las tarjetas de control en el caso particular de la
dispensarizada como RRPC, así como también del estado de salud de la paciente
desde el punto de vista biopsicosocial; y que fueran aquellas
gestantes captadas que tuvieron su parto dentro del período
analizado.

Como criterios de exclusión en la investigación se
consideró a aquellas mujeres que no se encontraran en edad
reproductiva; que no existiera registro del estado de salud de la
paciente en ninguno de los documentos médicos legales
anteriormente señalados; que fueran pacientes con
anticoncepción de tipo permanente, o que no desean embarazo con certeza y se
protegen con algún método contraceptivo
efectivo; así como otras gestantes no captadas dentro del
período analizado.

Toda la información se captó en
soporte electrónico y se creó una base de datos nominal en
función de los objetivos
trazados, a partir de la cual se elaboraron tablas y figura. Se
calcularon los porcentajes de prevalencia de los factores de
riesgo preconcepcionales y del
resto de las variables. El procesamiento estadístico se
realizó a través del programa SPSS/PC versión
11.5, con salidas en tablas y figura aplicándose test
estadísticos descriptivos (frecuencias absolutas).

Resultados

Se apreció un predominio de las pacientes entre 35 y 39
años (19,9 %), y de las adolescentes (18,9 %). Solo un
13,8 % del total de mujeres se encontraban dispensarizadas como
RRPC. De aquellas no dispensarizadas como tal (355 mujeres), se
encontró un 94,6 % que no cumplían, en realidad, dicha
categoría; sin embargo, 19 de ellas (5,3 %) sí
presentaban factores de riesgo biológicos, psicológicos
o socio ambientales que las hacían potencialmente
susceptibles de ser incluidas dentro del programa. Los factores
de riesgo preconcepcional de mayor prevalencia fueron: la edad
menor de 18 años (43,8 %), la inestabilidad sexual (28 %) y
la hipertensión arterial
(22,8 %) (tabla 1).

TABLA 1. Factores de RRPC de mayor prevalencia en la
población estudiada

Los métodos anticonceptivos
de mayor uso en las pacientes con riesgo preconcepcional fueron
los dispositivos intrauterinos (DIU) y las píldoras
anticonceptivas (29,8 % respectivamente). No encontramos
ningún caso que utilizara más de un método
anticonceptivo (MAC) a la vez (tabla 2).

TABLA 2. Métodos anticonceptivos de mayor
demanda en mujeres
inicialmente clasificadas como RRPC

Solo el 66,6 % de nuestras pacientes con RRPC estaban
realmente "controladas" (teniendo en consideración los
criterios de control del programa). El 33,3 % restante no
tenía un control real de la situación de riesgo,
encontrándose solo "protegidas" ante la posibilidad de un
embarazo (figura).

FIG. Identificación de los RRPC controlados.

Al analizar la elección del método anticonceptivo
según las categorías de RRPC encontradas se
apreció que en las adolescentes menores de 18 años el
41 % se protegía con DIU, las píldoras se utilizaron en
un 28 %, y hubo un equilibrio entre el uso de los
métodos biológicos y el condón. Aquellas con
relaciones sexuales inestables (riesgo ITS/VIH) utilizaban en el mayor
por ciento de los casos (58,3 %) los DIU, al igual que en el caso
de las hipertensas (tabla 3).

TABLA 3. Uso de los métodos anticonceptivos
según categorías de RRPC

En el período analizado ocurrieron un total de 18
embarazos en el grupo de 412 mujeres. De
ellas, solo el 22,2 % se encontraba previamente dispensarizado
como RRPC. En las embarazadas con previa dispensarización,
había un 50 % controlado; y en las gestantes no
dispensarizadas previamente, encontramos un 28,5 % con factores
de riesgo, por los cuales pudieron haber sido incorporadas al
programa antes de enfrentar su embarazo. Tanto en los casos con
RRPC previamente dispensarizados (no controlados), como en las
gestantes con factores de riesgo que no fueron incorporadas a
dicho programa, encontramos algunos patrones de riesgo
obstétrico, así como también de morbilidad
maternoinfantil: peso de riesgo al nacer (16,6 %), parto
distócico (11,1 %), toxemia gravídica (11,1 %),
sufrimiento fetal agudo (5,5 %) y síndrome de distress
respiratorio agudo (5,5 %).

Discusión

Mucho se ha escrito acerca de los efectos desfavorables del
embarazo temprano y tardío, ambas edades extremas de la vida
reproductiva constituyen factores de riesgo preconcepcional
reconocidos.4 Nuestro trabajo coincide, junto a
otras investigaciones, que la
desactualización en los registros de
dispensarización puede conllevar a irregularidades en la
aplicación del programa, originando subregistro por
RRPC.5,6

En las últimas décadas, el incremento de nacimientos
habidos en mujeres muy jóvenes en países en vías
de desarrollo e incluso en
países desarrollados como Inglaterra, Suiza y EE.UU. es
materia de creciente
preocupación social, por constituir un evidente factor de
riesgo obstétrico y pediátrico.2,7
Blue plantea que estrechamente relacionado con lo anterior
se ubica la problemática de la inestabilidad sexual con el
consiguiente riesgo hacia las ITS/VIH.8

El uso de anticonceptivos con enfoque epidemiológico de
riesgo es una de las estrategias de mayor importancia;
no obstante, la anticoncepción no es el objetivo, sino el medio o el
instrumento para aplazar la gestación por el período
necesario para modificar, disminuir, atenuar o eliminar la
condición de riesgo existente.

En nuestro estudio los DIU ocuparon el primer lugar junto a
las tabletas hormonales, lo cual concuerda con parte de la
literatura médica
revisada.5,6 En el caso de los primeros se puede
explicar por su alta eficacia, elevada tasa de
continuidad, vida media prolongada, carácter reversible,
etc.; encontrándose distribuidos por los CMF y en las
consultas de planificación familiar,
donde también se ofertan de forma gratuita y mantenida las
píldoras, que además reducen la pérdida de
sangre menstrual, la anemia por déficit de
hierro, etc., por lo que se ha
visto que sigue creciendo su demanda a nivel
mundial.9,10

Nuestras evidencias empíricas y
las experiencias acumuladas en las auditorias realizadas en
nuestro centro, nos hacen pensar que en la práctica
médica resulta frecuente confundir los términos de
protección y control del RRPC, y muchas veces consideramos
"controlada" a una paciente, cuando en realidad solo está
"protegida" por algún contraceptivo, sin tener un verdadero
dominio epidemiológico de
la situación de riesgo por la cual se encuentra
dispensarizada. A la hora de la indicación o no de la
anticoncepción en la adolescente debemos tener en cuenta los
peligros médicos del embarazo, así como las ventajas y
desventajas, efectos secundarios, y peligros de los métodos
de anticoncepción en esta etapa de la vida.

Los DIU no se recomiendan como primera opción en las
adolescentes, dadas las conductas sexuales que caracterizan a
este grupo y que lo predisponen a las ITS/VIH y otras
complicaciones. De ser elegido, debe ir asociado al uso del
condón, el que continúa siendo reconocido como MAC
idóneo en los jóvenes por lo anteriormente planteado.
Igual actitud se adoptaría con
las píldoras, a las cuales se le atribuyen efectos
beneficiosos en esta etapa de la vida, como por ejemplo: la
regulación del ciclo menstrual, la
disminución de enfermedad inflamatoria pélvica, la
anemia ferripriva y el acné, pero siempre de ser posible,
asociadas al condón, en lo que se conoce actualmente como
métodos dobles de seguridad.8-10

En los casos con inestabilidad sexual y riesgo de ITS/VIH
tampoco se aplicó un enfoque epidemiológico de riesgo
en la elección del método anticonceptivo, siendo el uso
del condón el idóneo, al modificar positivamente el
factor de riesgo por el cual se encuentran dispensarizados dentro
del programa. Los factores de riesgo no solo influyen en la
morbilidad y la mortalidad materna, fetal, neonatal e infantil,
sino que pueden dejar secuelas en el desarrollo ulterior del
infante. El tratamiento y control del RRPC preconcepcional
constituye un importante propósito de la salud materno
infantil, al contribuir en el comportamiento de los indicadores de salud en una
sociedad.

Conclusiones

Existe una morbilidad oculta por RRPC debido a fallas en el
proceso de
dispensarización sin aplicación, en todos los casos, de
un enfoque integral, individual y epidemiológico de riesgo,
siendo las adolescentes y el riesgo de ITS/VIH los factores de
mayor prevalencia con poca sistematización del uso del
condón. En todos los casos con riesgo preconcepcional no
controlado así como en las pacientes con factores de riesgo
sin previa dispensarización, se apreció una clara
incidencia del riesgo obstétrico y
perinatal.

Recomendaciones

Perfeccionar los mecanismos de dispensarización del
riesgo reproductivo preconcepcional sobre la base del análisis de la
situación de salud del área atendida por el Médico
y la Enfermera de Familia, mejorar la competencia y el desempeño del personal relacionado con el tema,
y promover la información, orientación y servicios a grupos de adolescentes y
jóvenes dirigidos a incrementar la motivación y los cambios
de actitudes y conductas hacia la
planificación
familiar.

Anexo

Encuesta (marcar con una X).

Deseo de concebir embarazo: Sí___ No ___
Riesgo reproductivo preconcepcional: Sí ___ No ___

Enfermedades asociadas:
Sí ___    No ___

1. Hipertensión arterial
2. Diabetes mellitus
3. Asma bronquial severa
4. Cardiopatías
5. Otras

Antecedentes obstétricos importantes:
Sí ___    No ___

1. Abortadora habitual
2. Espacio genésico corto
3. Defunción neonatal o fetal
4. Parto pretérmino
5. Bajo peso al nacer o CIUR
6. Otras

Características sociales o ambientales:
Sí ___    No ___

1. Madre soltera sin apoyo
2. Bajo nivel educacional
3. Relaciones sexuales inestables
4. Adicciones (tabaco, alcohol, drogas…)

Protección mediante métodos anticonceptivos: Sí
___ No ___

Método anticonceptivo utilizado:

DIU ___ Píldoras ___ Condón ___ Biológicos ___
Más de un MAC ___

Existencia en la HCI y en la tarjeta RRPC de:

Pensamiento médico y acción correctora ___
Convenio con la pareja ___
Tiempo de modificación
del riesgo ___
Decisión informada de la pareja ___

Paciente con RRPC controlado: Sí ___ No ___

En caso de paciente no clasificada inicialmente como RRPC,
susceptibilidad de ser incluida en el programa: Sí ___ No
___

Summary Preconceptional reproductive risk:
analysis of its behavior in three family physician"s offices

A descriptive cross-sectional study was undertaken to analyze
the behavior of the preconceptional reproductive risk in 412
women at fertile age from 3 family physician"s offices of the
Basic Working Group C of "Plaza de la Revolución" Polyclinic
from January 2002 to January 2004. Different variables such as
age, main risk factors, contraceptive methods used, and as a
result of the comprehensive health actions, the obstetric risk
and the maternal and children"s morbimortality. A subregistry of
preconceptional risk was found and the risk factor of higher
prevalence was the age under 18. The intrauterine devices and the
pills predominated within the contraceptive methods, but there
was not an epidemiological approach of individual and
comprehensive risk in the election of the contraceptive method
according to the risk factor. In the cases with preconceptional
risk, independently of their previous categorization or not, it
was observed a direct relation to the obstetric and perinatal
risk. Risk weight at birth, dystocia, toxemia, respiratory
distress and acute fetal suffering were the most frequent.

Key words: Reproductive health, family planning,
preconceptional reproductive risk, contraceptive methods,
obstetric risk.

Referencias
bibliográficas

1. MINSAP. Manual de diagnóstico y tratamiento
en obstetricia y perinatología. La Habana: MINSAP;
1997;1-17.

2. Lugones Botell M, Quintana Riverón T. El riesgo
preconcepcional y la planificación familiar: una estrategia de salud del
médico de la familia. Rev Cubana Med Gen
Integr 1997;13(5):419-21.

3. Ortega Blanco M. Riesgos y atención preconcepcional
en comunidades del área Plaza en Ciudad de La Habana.
Ponencia IV Seminario Internacional de
Atención Primaria de la Salud. Ciudad de La Habana, Marzo
1993.

4. Bross DS, Shapiro S. Direct and indirect association of
five factors with infant mortality. Am J Epidemiol 2001;115:78
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5. Regueira Naranjo J, Rodríguez Ferrá R, Brizuela
Pérez S. Comportamiento del riesgo preconcepcional. Rev
Cubana Med Gen Integr 1998;14(2):160-4.

6. Lugones Botell M, Quintana Riverón T. Análisis
del riesgo preconcepcional en un grupo básico de trabajo.
Rev. Cubana Med Gen Integr 1995;11(2):112-6.

7. Prendes M, Lescay O. Planificación de la familia. Rev.
Cubana Med Gen Integr 1998;14(3):236-42.

8. Blum RW. Visión general de las conductas sexuales
juveniles y sus consecuencias. Rev Sogia Chile 2002;(1):31-4.

9. Finger W. El uso de los DIU requiere capacitación. Network en
español: 1998;16(2):6.

10. Finger WR. Los anticonceptivos orales son seguros y muy eficaces. Network
FHI .2001;16(4):4-8.

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Profesora Instructora. Policlínico "Plazade la
Revolución".
2 Especialista de I Grado en Ginecología y
Obstetricia. Profesora Asistente. Policlínico "Plaza de la
Revolución".
3 Especialista de I Grado en Medicina General
Integral. Máster en Psicología de la Salud.
Policlínico "Plaza de la Revolución".
4 Especialista de I Grado
en Higiene y Epidemiología.
Policlínico "Plaza de la Revolución".

Autor:

Yanet Cabrera Cao

Myrna Ortega Blanco

María de la Concepción Orbay
Araña

Licett Sanz Delgado

Revista Cubana de Medicina General Integral 

vol.21 no.3-4 Ciudad de La
Habana May-Aug. 2005